La tensión emocional en el campo de batalla

El Manual 101-10-1, Manual de Campaña de Oficiales de Estado Mayor: Datos Organizativos, Técnicos y Logísticos. Datos no clasificados” la biblia de batalla de los oficiales de Estado Mayor en el Ejército de los Estados Unidos, tiene tres columnas para estimar las bajas: muertos, heridos, enfermos y víctimas de daños ajenos a la batalla. La última columna es engañosa: contiene una categoría de pacientes tan de cuidado como los afectados por las heridas de metralla y siendo la suya una “enfermedad” conocida sólo en medio del combate. La columna que falta en el manual es un estimado de inválidos psiquiátricos que, si son tratados correctamente, pueden regresar a combate pronto, pero si se les atiende mal, el número de pérdidas asciende a límites intolerables.

Es útil recordar el efecto que estas bajas pueden tener en la fuerza combatiente, insertando algunas cifras cosechadas en los campos de batalla de la SGM. Por ejemplo, después de diez días de lucha en Okinawa, la 6ª División de Infantería de Marina sufrió 2.662 heridos en acción y 1.289 pérdidas psiquiátricas (48 por 100 de las bajas en acción). Después de 44 días en la Línea Gótica, la lª División Blindada tuvo 250 WIA (heridos en acción) además de 137 bajas psiquiátricas. Al mismo tiempo, y en el mismo lugar, la 94 División recibió 2.700 WIA y 919 bajas psiquiátricas (34 por 100).

foto: El derrumbe por el pánico. En un helicóptero norteamericano soldados vietnamitas huyen, dejando, en tierra, los cadáveres, preparados para ser evacuados, de sus compañeros muertos en combate.

Muy pronto, en la campaña de África del Norte, las evacuaciones psiquiátricas excedieron a los reemplazos.
Tales cifras dependen de la intensidad y duración del combate. Las características de las armas modernas nos dicen que bastarán breves encuentros para generar un gran número de estas pérdidas en una guerra que se lleve a cabo en el centro de Europa, pérdidas suficientes para sobrecargar las facilidades médicas y mermar las fuerzas de combate. Aunque el profesor Adler indica que las pérdidas psiquiátricas fueron sólo del 10 por 100 entre los admitidos en los hospitales durante la guerra de 1973 en el Medio Oriente, un informe francés dice que 900 de las primeras 1.500 pérdidas israelíes sufrían traumas psíquicos, nada físicos.
La cuestión importante, sin embargo, no es cuántas perdidas habrá en una guerra, sino si deben ser permanentes, pues estos pacientes son especialmente valiosos cuando existe la posibilidad de una guerra sin refuerzos porque representan fuerza humana recuperable, siempre y cuando reciban el adecuado tratamiento; tratamiento que requiere conocimiento y planificación. Por tanto el propósito de este artículo es el de advertir conforme a los últimos estudios sobre la táctica de los síntomas y el curso del desarrollo de las perturbaciones psiquiátricas, revisar los principios de tratamiento y manejo de bajas en vista de la experiencia israelí de 1973 y estimular planeamiento y entrenamiento responsables para la identificación y manejo de estas bajas.

TRAUMAS PELIGROSOS
La crisis emocional de la que, en determinadas circunstancias, son víctimas los soldados, es una enfermedad específica correspondiente a un medio ambiente:
el de combate. En la batalla de Verdún, durante la PGM, los franceses vieron a muchos soldados desmoronarse, mientras que los prisioneros de guerra alemanes que sufrieron exactamente el mismo bombardeo no mostraron ningún efecto para ellos la guerra había terminado.

foto: Prisioneros soviéticos. La fatiga del combate y el miedo propician muchas veces la entrega.

Ni los comandantes, en el frente, ni el personal médico, alcanzan a aclarar la confusión entre un rompimiento emocional en combate y la enfermedad mental. Es triste, pero comprensible, que exista confusión entre las reacciones a las presiones y ciertas manifestaciones de la enfermedad mental en vista de la historia del síndrome. El comportamiento de los afectados depende de la naturaleza de la guerra. Los primeros casos se observaron durante la PGM en la que el diagnóstico trauma por bombardeo fue aceptado por los soldados y el personal médico. Después de intenso bombardeo algunos soldados estaban en las nubes, temblorosos, confundidos, o ciegos, sordos o paralíticos sin razón neurológica aparente. Al principio se creyó que esto era resultado de heridas y un costo inevitable de la guerra.
Más tarde se vio que el trauma por bombardeo era un problema psicológico y no neurológico y el diagnóstico se cambió por el de neurosis de guerra. Este término tenía la ventaja de incluir casos de problemas respiratorios antes atribuid os a ataques aún cuando la unidad no había sido atacada. También quitaba énfasis al medio de presión, y abría la posibilidad de enfermedad mental, si bien ésta era una connotación que los comandantes y soldados no aceptaban. Esta definición se transformó luego en una todavía más misteriosa psiconeurosis, que se usó hasta principios de la SGM. A diferencia del trauma por bombardeo que tanto los comandantes como los mismos afectados aceptaban como consecuencia directa de la batalla, psiconeurosis sólo podía ser una enfermedad mental, por lo que tampoco gustó. Sin embargo, muchos de los soldados americanos dados de baja en África del Norte mostraron efectos dramáticos y extraños, incluyendo estados de terror, temblores incontrolables, reacciones de marcada sorpresa, desgarramiento de la tierra en busca de abrigo, estados de rigidez y retroceso a estados ya sea de atraso mental o excitación infantil.
Conforme continuaba la guerra, los comandantes de línea insistieron en que se hiciera algo para frenar el número de evacuaciones por razones psiquiátricas. Cada caso de desorden psiquiátrico se denominó agotamiento, sin importar los síntomas. Como el trauma por bombardeo el agotamiento fue aceptado tanto por los mismos afectados como por el grupo de combate al que regresaban después del tratamiento. A la vez, se echó la culpa a las fuerzas ambientales, quitándosele énfasis a las debilidades humanas individuales. No mucho después, la frase todo hombre tiene un límite más allá del cual no puede continuar, se hizo casi universalmente conocida y aceptada. Con este cambio de términos vino un dramático cambio de síntomas. Hubo menos casos de histeria y desolación. En su lugar las víctimas mostraban síntomas de fatiga, tensión, temblor, irritabilidad y usaban frases como es que ya no aguanto más. Este cambio en terminología y síntomas facilitó un tratamiento inmediato sin las connotaciones contraproducentes de enfermedad mental tales como psiconeurosis y neurosis de guerra.

foto: Dos soldados iraníes evacuan a un compañero herido en el frente de Susangerd. El miedo a ser herido o mutilado propicia el derrumbe síquico.

El uso del término agotamiento, terminó en 1973 cuando los israelíes sufrieron un gran número de bajas psiquiátricas en los primeros dos días de lucha—demasiado pronto para ser explicado como agotamiento. Los síntomas observados eran similares a los del síndrome de agotamiento pero el nombre agotamiento no convencía ni a los pacientes ni a sus comandantes. Esto inclinó a los israelíes a usar el término reacciones de combate como diagnóstico, aunque el término reacciones de presión circuló también.
La historia nos muestra que no hay un simple conjunto de síntomas comunes a todas las guerras y a todas las pérdidas psiquiátricas. Estas pérdidas son psiquiátricas en el sentido de que llegan a ser física y mentalmente incapaces de funcionar como soldados en el frente sin sufrir ningún daño orgánico aparente. Rara vez son locos, perdieron la cabeza, o esquizofrénicos. Estarán incapacitados permanentemente sólo si los comandantes de línea y los médicos se niegan a prepararse para el inevitable número probable de bajas de esta clase que se registrarán en la próxima guerra.

APRENDER DEL PASADO
Estudios de la SGM concluyen que el miedo mismo es el ingrediente crítico en la postración mental. En palabras de dos distinguidos psiquiatras, la clave para un entendimiento del problema psiquiátrico es la simple verdad de que el peligro de ser muerto o mutilado impone una presión tan grande que destruye el ánimo de un hombre. Una mirada a las caras encogidas y apáticas de los casos psiquiátricos mientras entran en la estación médica, llorando, temblando, refiriéndose con pánico a esas bombas y a sus amigos mutilados o muertos es suficiente para convencer a cualquier observador de que es así. Por lo tanto, las pérdidas psiquiátricas son tan inevitables en la guerra como heridas de bala o metralla.
Es verdad. El hombre sólo puede soportar una cierta cantidad de terror. Más allá de ese punto huye, se desmaya. Un oficial británico observó al regresar del frente en la PGM: Estaban destrozados. No se podía mandarlos de regreso a la base, sin embargo, estaban en tal estado que preferirían diez años de trabajos forzados que seguir en el frente.
El miedo de la muerte, dolor, lisiadura y mutilación es sólo un componente de las reacciones de batalla. También existe el miedo de llegar a tener tanto miedo que no pueda funcionar y pierda la cara frente al grupo de combate. El soldado se encuentra en un conflicto. El miedo de ser muerto o herido lo incita a huir mientras que el miedo de probarse a si mismo incapaz y humillarse ante los demás le fuerza a mantener su posición. El soldado, claro está, no analiza el problema de este modo intelectual. Sólo nota las señales que le manifiesta su cuerpo, siendo las indicaciones somáticas normales de presión de combate la siguientes: tensión muscular, temblores, sudor, reacciones del sistema digestivo y urinario y reacciones del sistema circulatorio y respiratorio. Además pueden estar acompañados de cualquiera de las siguientes reacciones psicológicas: miedo y pánico, sensibilidad al ruido, insomnio, tendencias o humores de post-combate extremadamente letárgicos o eufóricos.

foto: Soldados norteamericanos en Corea. Esta guerra también  fue pródiga en lecciones.

Un psiquiatra americano, el general William Menninger, observó que en la guerra los psiquiatras tratan reacciones normales a situaciones anormales. No es sorprendente que no puedan interpretar lo que sucede dentro de sus cuerpos, ya que el combate no es un medio normal para la mayoría de los soldados. Tampoco es sorprendente que busquen asistencia médica para enfrentarse a síntomas físicos y psicológicos extraños en situaciones extrañas.
Durante la PGM, por ejemplo, el personal médico se enfrentó a soldados que se quejaban de disnea y palpitación del corazón y tenían que clasificarlos rápidamente como normales para el combate, siendo aquellas reacciones de miedo o síntomas tempranos de ataque químico. Durante la SGM, el tratamiento médico efectivo requería que clasificaran a los pacientes sufriendo fiebre, debilidad y temblores incontrolables, como víctimas de paludismo o insolación, cuando en realidad eran, a veces, casos psiquiátricos. En Corea el adormecimiento de los pies y de las manos frecuentemente significaba congelación, pero igualmente podía querer decir que el soldado se estaba acercando a su límite.
Bajo la presión de batalla, las cifras de hospitalización de ninguna manera incluyen todas las reacciones adversas al combate. Nos indica los levemente heridos en acción, los ausentes sin permiso del frente los que se hieren a sí mismos como caso escondidos de pérdidas psiquiátricas. Unos ejemplos menos obvios incluyen quejas de dolor en la espalda, malestar digestivo, palpitación en el corazón, dolor en heridas viejas o cicatrices quirúrgicas. Todos estos deben ser contados, sin embargo, como costos psicológicos de la batalla, sin mencionar aquéllos que nunca reciben atención médica porque murieron haciendo alguna tontería como resultado de la presión. Swank y Marchand nos describen un soldado en esta condición después de lucha prolongada en Normandía: Se tomó sobre precavido, se quedaba cerca o dentro de su trinchera cuando le era posible; prefería caminar a ir en algún vehículo para poder cubrirse más rápidamente; y se tomó un seguidor y no un líder... El soldado lentamente, no comprendía las órdenes, direcciones y técnicas simples, fallaba aún en tareas de vida o muerte como abrirse una trinchera rápidamente. Su memoria le fallaba tanto que no se podía contar con él para transmitir una orden verbal.
Una disfunción neurológica en combate es un peligro normal del soldado. Algunos factores aumentan el riesgo de ser víctima como el ser casado, haber tenido un nacimiento o muerte en la familia recientemente, ser destinado a una unidad que no es de su gusto, tener un rango bajo, etc. El mito de que los pusilánimes son más susceptibles, se refutó en África del Norte en la SGM donde los estudios revelaron que las tropas de combate veteranas que habían demostrado ya su dureza sobreviviendo, mostraron mayor incidencia de casos psiquiátricos que las tropas frescas y sin experiencia.
A pesar de las esperanzas iniciales de que aquellos susceptibles a desmoronarse podrían ser identificados con antelación, se hizo rápidamente evidente que cualquiera, bajo suficiente presión, puede desarrollar síntomas psiquiátricos. Por eso se dice que si fuera posible eliminar a aquellos que pudiesen desarrollar un desorden psiquiátrico, habría que eliminar a todos.

foto: La tensión de la primera línea trasciende de esta fotografía en la que aparecen tres granaderos alemanes en el frente de Leningrado.

TRATAMIENTO
Existe una paradoja a la hora de tratar a las bajas psiquiátricas de batalla: mientras más se tratan como pacientes de hospital peor se ponen. Por ejemplo, los nigerianos evacuaron más de 6.000 pérdidas psiquiátricas (un cuarentavo de todo su ejército) durante su guerra civil 1966-68. Los colocaron en campos donde eran vestidos, alimentados y descansados sin tener que trabajar. Diez años después, en 1978, la mitad aún estaba allí. La mejor probabilidad de que se recuperen existe cuando se les trata como soldados temporalmente incapacitados pero que se espera que regresen al servicio. Esto se demostró por primera vez en la PGM. Los ingleses evacuaron sus bajas a través del canal para someterles a tratamiento de la manera convencional. Los franceses, en cambio, trataron a sus víctimas cerca de las líneas en un ambiente militar marcado por inspecciones rutinarias diarias, y prácticas bajo la dirección de oficiales heridos. Las víctimas inglesas empeoraron; las francesas regresaron en un 70 por 100 al servicio.
Los americanos confirmaron estos resultados en ambas guerras mundiales y en Corea. Durante los tempranos enfrentamientos en África del Norte las víctimas fueron trasladadas a hospitales base a 750 kilómetros, tras las líneas. Menos del 10 por 100 regresó al servicio. En la misma campaña, con tratamiento inmediato e intensivo a menos de 32 km. de las líneas, el 60 por 100 de las victimas regresaron al servicio. En Corea, el 90 por 100 regresó a combate y sólo el 10 por 100 de éstos tuvo una segunda recaída.

foto: Soldados norteamericanos prisioneros de los alemanes en África del Norte. Un frente que fue pródigo en casos siquiátricos.

Después de la guerra el Ejército de los Estados Unidos incorporó a la doctrina médica estas experiencias como principio de tratamiento: rapidez, cercanía y esperanza, lo que significa, dale tratamiento rápido, cerca del frente y trátalos como soldados. El tratamiento consiste en descanso, trabajo organizado, recreación y terapia de discusión ya sea individual o de grupo. La terapia de discusión se basa en el pasado inmediato (batalla), y el futuro inmediato (el regreso a la batalla). A diferencia de las terapias convencionales, el pasado distante, las relaciones con la familia y la planificación del futuro distante reciben atención minima. El objetivo es verbabilizar el horror y terror de la batalla y aprender a controlar emociones normales y poderosas como la pena, culpa y remordimiento. En la vida civil puede discutir con su barbero si debería ser pintor; puedo inclusive estar de acuerdo en que sería más feliz sin cortarse. En la guerra esto es irrelevante; le guste o no, es un soldado que debe volver a su deber. Rudo y descorazonado como suena, es bueno recordar que el volver al servicio ayuda al individuo y al Ejército. La historia lo muestra claro; no volver al servicio acarrea daños permanentes.

PROBLEMAS EN LA PROXIMA GUERRA
Los éxitos cosechados en el tratamiento de los enfermos psiquiátricos no dan lugar a optimismos de cara al futuro. Las armas modernas y la doctrina táctica son serios obstáculos al tratamiento en la forma comprobada, y ningún analista ha estudiado estos temas.

foto: Soldados federales en Biafra. Años después, muchos de ellos todavía se hallaban afectados por la contienda.

Los conceptos clave son la movilidad y lo letal. La proporción de bajas psiquiátricas está directamente relacionada a la de los muertos y heridos en acción. La capacidad de las armas modernas nos asegura un alto número de pérdidas psiquiátricas en cosa de horas —no días ni semanas— después del comienzo de las hostilidades. Esto significa que las dependencias para tratamiento médico deben estar listas para recibir enfermos psiquiátricos desde el principio.
Un plan de apoyo médico adecuado incluye sitios para cuidado de los enfermos psiquiátricos aparte de los hospitales y puestos de socorro y personal entrenado para asumir la responsabilidad. No existe evidencia de que nada de esto se está considerando en la planificación médica actual, en los EE.UU. Es más, la planificación está apenas más avanzada que en 1939 cuando calculamos que por la selección científica se evitaría el problema antes de llegar al campo de batalla.
La gran movilidad en la guerra moderna presenta un serio problema. Rapidez, por ejemplo, requiere llegar a las víctimas y sacarlas del campo de batalla. Los israelíes descubrieron que el 86 por 100 de sus bajas resultaron ser de fragmentos de artillería o misiles contracarros. Tan difícil les fue mover a sus bajas que durante la guerra de desgaste modificaron sus transportes de personal blindados para mantener el apoyo de ambulancia. Rapidez de tratamiento precisa, por tanto, vehículos blindados, equipados con radio y capaces de salir del camino, que ahora no tenemos en nuestro inventario.
El tratar las victimas cerca de su unidad cuando su unidad se mueve 3 ó 4 veces al día tampoco será fácil. Complicando más la regla de proximidad, está la observación israelí que la cercanía a la batalla no se mide en kilómetros sino en medidas subjetivas que hacen las víctimas. Encontraron, por ejemplo, que a 100 kilómetros del frente era aún psicológicamente cerca de la lucha en el Sinaí, pero solamente ser sacados de las Colinas de Golán era psicológicamente equivalente a ser evacuados a Telaviv.
Un papel central para la expectativa puede ser deducido de la opinión de los israelíes de que las bajas psiquiátricas deben ser evacuadas sólo por tierra nunca por aire, como específicamente reza en nuestra doctrina. Esta opinión procede de lecciones prácticas. Nada más estallar la guerra se dio la orden de evacuar a todos los heridos (bajas psicológicas incluidas) por aire hasta hospitales civiles. Los resultados fueron postraciones mentales de los soldados al estarse retirado, después de haber avanzado significantemente en el Sinaí.

Además se requiere un sistema de personal que puede mandar las víctimas de nuevo a sus antiguas unidades (existen los mismos problemas de transporte que para evacuarlos) y formar nuevas tripulaciones, equipos o patrullas con los restos. El riesgo de recaer es mayor cuando los soldados no regresan a sus unidades o cuando son transportados a nuevas unidades como individuos y no como miembros de un equipo.
Otra preocupación es la prevención. Los israelíes reconfirmaron la importancia para un soldado de unidades con mayor esprit de corps. En su guerra de 1973, los israelíes tuvieron mucho menos casos psiquiátricos en sus unidades de élite que en sus unidades regulares. La tremenda importancia de las relaciones interpersonales para mantener en una alta cota el espíritu de los soldados en la batalla fue reconocida por los psiquiatras americanos a fines de la SGM. Los comandantes médicos de batallón y asistentes pueden dispersar los miedos y dar apoyo —primera ayuda psiquiátrica— tanto como identificar a aquellos que necesitan atención médica más extensa. La importancia de estas relaciones fue también documentada en Corea. No existe duda de que el número de bajas psiquiátricas está relacionado más con las características de grupo que con características individuales.
Se ha escrito, sin embargo, que la política actual de entrenamiento de unidad y personal debilitan las relaciones dentro de grupos pequeños y son, por lo tanto, propensas a promover casos psiquiátricos en la batalla. Más aún, el Ejército como institución está cambiando de profesión de armas a otra clase de trabajo cualquiera. Hay menos oportunidad para que el comandante expenda dignidad y cariño paternales o fomente la creación de un ambiente familiar. Sí o no los actuales líderes de las pequeñas unidades puedan superar estos cambios estructurales en el Ejército aún ha de verse.
Otros dos puntos de interés en la administración de casos psiquiátricos en el campo de batalla merecen ser mencionados. El primero es la preparación de personal médico para tratar estos casos. Pocos psiquiatras en el servicio ahora han tratado casos de batalla: ninguno ha confrontado el número que se espera recibir en la próxima guerra. Por lo tanto, es predecible la confusión entre los requerimientos de combate y de guarnición. Es posible que la confusión se centre en las metas y medios del tratamiento.

foto: El ‘relax” en el combate. Este G.J. americano descansa en un nido de tirador, teniendo delante la foto de su novia.

A pesar de las lecciones aprendidas en todas las guerras de este siglo, los psiquiatras del Ejército de los EE.UU. no son unánimes en el punto ya mencionado de que la meta del tratamiento es devolver los enfermos a sus deberes militares. Médicos, más humanitarios que militares, creen que su deber consiste en proteger a los soldados de mayores traumas. Así, para ellos, la evacuación a la retaguardia es el modo de actuar más razonable. El impulso de evacuar rápidamente es reforzado por las convencionales técnicas de tratamiento que requieren mucho tiempo.
Los psiquiatras cuya experiencia la cosecharon en el sector privado tienen una dificultad especial en ajustarse a tratamientos breves, enfocados en el aquí y ahora con un recurso mínimo de drogas. Muchos de estos médicos consideran necesario el investigar profundamente en las historias psicológicas de los pacientes por medios convencionales. Tales psiquiatras no pueden ser de mucha utilidad en la próxima guerra.
La psiquiatría militar no es simplemente la psiquiatría civil aplicada al escenario militar. Reseñemos, finalmente, la importancia de los comandantes tácticos. Son responsables de la prevención, primeros auxilios psiquiátricos, referencia temprana y aceptación de los casos recuperados nuevamente en la unidad. Actualmente no se imparte instrucción en las escuelas de servicio sobre estas responsabilidades, por eso no es sorprendente que ellos tampoco sepan identificar las bajas ni reconocer los síntomas. Su carencia de entrenamiento es reforzada por el clima actual de liderato que recompensa a los comandantes por devolver a sus soldados con problemas para ser reemplazados de la misma manera en que devuelven objetos defectuosos. En una guerra sin refuerzos, el comandante, que no se da cuenta de que cada uno tiene su límite, convencido de que lo que se necesita es una patada en los pantalones y confiado que puede seguir adelante sin aquéllos que se rompen, procede bajo su propio riesgo. Uno de los propósitos de este artículo es el de disipar equivocaciones y preparar a los comandantes tácticos a asumir sus papeles apropiados en prevención principal (por nutrir el espíritu y la cohesión) y asegurar la suave integración de casos regresados a la unidad después de tratamiento.

foto: La línea Bar Lev. Los israelíes tuvieron crecidas bajas siquiátricas en esta guerra.

CONCLUSIÓN
Si el Ejército de los Estados Unidos quiere utilizar los casos psiquiátricos de combate en la próxima guerra en vez de perderlos, las siguientes metas deberán ser observadas:
* Para una guerra en Europa, la proyecciones de los peores casos de postración psiquiátrica en la SGM son guía de planeamiento apropiadas.
* Equipos de salud mental tienen que ser organizados en divisiones e incorporados en planes médicos de guerra para cuidar de los numerosos casos esperados.
* Las ambulancias blindadas, equipadas con radio y con orugas deben ser la norma.
* Los materiales de enseñanza deben presentar la extensión de síntomas normales esperados en combate.
* El entrenamiento significativo es necesario para todo el personal médico y de salud mental llegando hasta el asistente médico de la compañía.
* Los ejercicios de casos en masa deben incluir síntomas psiquiátricos demostrados para permitir al personal de salud mental la práctica para diagnosticar y tomar decisiones administrativas.
* Es necesaria una política de evacuación que pueda facilitar la recuperación y devolver los recuperados a la batalla.
* Los casos psiquiátricos representan potencial humano recuperable en el campo de batalla. El que sean, contados como ventajas o descontados como pérdidas permanentes depende de la preparación (o falta de ella) hecha ahora, porque habrá poco tiempo para improvisar una vez que la batalla haya empezado.

Revista Defensa nº 48, abril 1982, Mayor Frederick J. Manning (Ejército de EEUU)